Bilaterale hydrocele Reparatur

Bilaterale hydrocele Reparatur

Bilaterale hydrocele Reparatur

Ennio Gabriel, ECBC-SP

Livre-docente em cirurgia pediátrica pela Universidade Federal Fluminense — UFF. Cirurgião pediátrico do Hospital da Lagoa-RJ

ein fortbestehenência Bottich Conduto peritoniovaginal (CPV) pode se manifestar como hérnia Leisten- indireta, hidrocele comunicante, Bottich cisto Kabelão ou pela combinação de duas ou einé três destas formas. A hérnia é muito comum inf naância, seu núMero vem Crescendo com a sobrevida cada vez maior de prematuros de Baixo Peso, e deve ser operada sem demora devido ao risco de encarceramento. Já o cisto e a hidrocele só serão operados após uma certa espera pela sua cura espontânea. São resumidos o quadro clínico e o diagnóStico de cada uma das três formas de apresentaçãO. Ein irredutibilidade, seja o simples encarceramento ou o estrangulamento, é analisada, Lembrando aspectos característicos da Criança, como por exemplo o risco que corre o Testículo. beimécnica operatória na Criançein é centralizada na Conduto peritoniovaginal ligadura tun. Ein Conduta ein Tomar em situações especiais, como o encontro de uma Síndrome de-Testículos Feminizantes é descrita, assim como als Variantes técnicas ein serem empregadas nos casos mais difíCEIs. Os casos em Eine Oper queçãaufão pode ser limitada à simples ligadura tun saco são lembrados. Ein Conduta Terapêutica na hérnia irredutível é descrita. O problema de explorar ou não ein região Leisten- oposta, dada ein Freqüência com que a anhaltenência tun CPV é bilateral, é analisado, Mostrando os parâMetros que podem nortear ein Conduta em cada caso, inklusive o uso da videolaparoscopia. Finalmente, são revistas als complicações peculiares à cirurgia da héna rnia Criança, Lembrando que a recidiva é muito menos Freqüente que no adulto.

Descritores: Intersex; Tumor Bottich Testículo; Criptorquidia.

A hérnia Leisten- é quase semper oblíqua externa ou indireta na Criança e é devida à fortdauernência Bottich Conduto peritoniovaginal (CPV) ou processo vaginal, um Rückweisungsículo tun peritônio que acompanha o Testículo em sua Descida para a bolsa escrotal. Nas meninas, o CPV segue o ligamento redondo através tun Kanal Leisten- einé os grandes láBIOS. ein obliteração Bottich Conduto ocorre Normalen entre a 36&# 170; e 40&# 170; semanas de gestaçãO. Em caso contrário pode aparecer uma hidrocele comunicante (em a parte proximalen que tun CPV é muito Estreita e só deixa passar o líquido intraperitoneale para a túnica vaginal), um cisto de Schnurão ou hidrocele tun Kabelão (à parte proximalen estreitada se segue uma dilatação que é separada da vaginal) ou finalmente uma hérnia, Quando ein anhaltenência Permite Eine passagem de uma víscera Bauch. Pode haver na mesma Criançein duas ou mesmo als três alterações associadas. Convém ressaltar que a anhaltenência tun CPV é uma hérnia (ou hidrocele) apenas em potencial.

Eine entspreção cirúrgica da hérnia Leisten- é o procedimento cirúrgico mais comum da infância. A hérnia ocorre em 1-2% dos recém-nascidos ein Termo, e é mais comum nos prematuros. Há Predomínio do Sexo masculino (4: 1 10: 1), exceto nas CriançWie de muito baixo Peso, Quais nas Eine hérnia é mais Freqüente keine sexo feminino. Aproximadamente 60% das hérnias são do lado direito, 25% tun lado esquerdo e 15% bilaterais Mas kein prematuro ein incidência relativa de hérnias bilaterais Aumenta 1-3.

Os avanços nos cuidados neonatais resultaram na sobrevida de CriançWie com Peso muito baixo, e parece que o uso prolongado de ventilação mecânica favorece, pelo aumento da druckenão intra-abdominalen, o aparecimento da hérnia Leisten- 4.

O uso da cavidade peritonial com a finalidade de absorção, como em Criançals submetidas ein Shunts ventrículoperitoneais por hidrocefalia ou ein diáLise peritonial ambulatorial contínua, também favorecem o aparecimento da hérnia pelo aumento da druckenão intraabdominellen. Da mesma forma agiriam ein presença de Aszites e als pneumopatias crônicas com tosse contínua 1,5.

Outros fatores de risco para o aparecimento de hérnia são os defeitos da parede Bauch-, extrofia da bexiga e da Kloake, e doençWie CongêNitas Bottich tecido conjuntivo como a síndrome de Ehler-Damlos e mucopolissacaridoses como a síndrome de Hurler-Hunter.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓstico

A hérnia Leisten- se caracteriza por uma tumoração Regi naão Leisten- que aparece ou aumenta de Volumen com o esforço ou Choro. Pode estar presente já ao nascimento ou surgir em qualquer idade, principal nos primeiros meses ou anos de vida.

A hérnia se distingue da hidrocele e Bottich cisto de Schnurão (que na menina é Chamado de cisto de Nuck) porque estes últimos são massas irredutíveis, embora não apresentem sinais de encarceramento. Eles podem variar de Volumen durante o dia, podendo ser quase inaparentes quando a Criançein Acorda e aumentando durante o dia. Enquanto hidrocele h naá uma tumoração Intra-escrotal englobando o Testículo, o cisto é palpável Regi naãna o ou Leisten- Bolsa escrotal, mas separadamente Bottich Testículo.

ein diferenciação entre Eine hérnia de um lado, e a hidrocele e o cisto pelo Outro, é mais importante nos primeiros meses de vida, pois ein Conduta Terapêutica será diferente.

Quando a hérnia nãO é evidente por ocasião Bottich exame, pode-se palpar um espessamento Schnur tunão espermático ou sentir, ao movimentar os dedos indicador e médio sobre o Schnurão, a Sensação tun roçar de duas lâminas de Seda entre si. Mattos 6 Valoriza o desvio p tunênist para o lado oposto ao da hérnia.

O diagnóStico da hérnia nem semper é fácil. Os pais ou o pediatra encaminham ein Criançein ao cirurgião porque observaram uma tumoraçãauf einen ána rea ​​Leisten- ou Bolsa escrotal, mas nem semper ela está presente kein momento tun exame. São artifícios úteis pedir para a Criançein tossir ou soprar contra a própria mão sem deixar o ar escapar. Kein caso Bottich lactente ele pode ser seguro pelos braços, com als Costas voltadas para o abdome de um dos pais ou então mantido sobre Mesa Bottich exame com os Membros imobilizados.

Se não houver certeza quanto à presença da hérnia pode-se repetir o exame em outra ocasião, mas, considerando o risco de protelar o tratamento, Indicar podemos Eine Operção baseados na informação transmitida pelo pediatra ou pelos pais, se ela nos parecer Konfiável. Nestes casos é importante Eine informação de que o Testículo tun da h ladoérnia é palpável na Bolsa kein momento em que Eine tumoração Leisten- está presente, para afastar Einems possibilidade de Testículo Scheátil.

Também Devem ser diferenciadas da hérnia als adenopatias inguinais, e a criptorquidia Eine Varikozele. als hérnias inguinais diretas e als hérnias femorais são pouco FreqüENTES inf naância e às vezes podem ser suspeitadas ao exame pela Posição tun abaulamento, que é mais medial e difuso nas hérnias diretas e Seitliche e abaixo Wanne tunérculo púBico nas hérnias femorais.

Na hidrocele é importante se certificar de que o Testículo está na Bolsa escrotal, pois pode haver uma criptorquidia com hidrocele. Por outro lado, se ele estiver aumentado de Volumen ou de forma unregelmäßig, pode se tratar de um Tumor-de-Test-ículo com hidrocele (Figura 1). Se não für möglível palpar UM TestíCulo de características normais é muito útil o exame ultrassonográFICO.

Uma forma muito rara é ein hidrocele abdominoescrotal ou em ampulheta, na qual coexiste com a tumoração escrotal, em geral volumosa, uma formação cística kein abdome minderwertig, mediana ou ligeiramente lateralizada, que corresponde ein um prolongamento da hidrocele para dentro do abdome (Figura 2). ein tumoração Bauch pode aumentar de Volumen Quando ein porção Innen escrotal da hidrocele é comprimida, o que fürça o líquido para a porção intra-abdominalen. Seu diagnóStico diferencial inclui outras massas abdome minderwertig e pode ser confirmado pela Ultra-sonografia ou pela resson tunância magnética (RM) 7,8.

(ENCARCERADAS E ESTRANGULADASgt;

ein irredutibilidade é ein complicação mais temida da hérnia. É mais Freqüente nos primeiros meses de vida, sendo que nos bebês abaixo de três meses ein incidência é de 28,3% 10. incidência de encarceramento aparentemente diminui nos prematuros, talvez porque nestes o anel externo é relativamente amplo 4.

Ein irredutibilidade consiste na penetração e aprisionamento de uma víscera Bauch na região Leisten-, schluchzen seja Eine forma de simples encarceramento ou de estrangulamento, quando houver comprometimento com o seu suprimento Gefäß-. Nas Criançals maioria das hérnias encarceradas evolui rapidamente para o estrangulamento quando não tratadas de Imediato, e als alterações isquêMikas progressivas culminam em gangrena e perfuração Bottich intestino herniado.

als hérnias encarceradas se apresentam como uma massa irredutível de Bestehenência firme e hipersensível kein Kanal Leisten- que pode se estender para a bolsa escrotal. ein Criançein fica irrequieta, pode apresentar vômitos, nega-se a comer e chora continuamente. Com o aparecimento das alterações isquêMica, ein dor se intensifica, o vôMito se torna bilioso ou mesmo fäkaleóide, Eine massa se torna ainda mais sensível e podem aparecer Ödem e vermelhidão da pele Lokaler, febre e evidência de obstrução Darm.

Às vezes, Haupt em CriançWie obesas, ein tumoraçãaufãO é facilmente palpável e pode acontecer que o diagnóStico seja feito pelo achado de um nível líquido na ána rea ​​Leisten- ou Bolsa escrotal em um exame Radiológico feito para diagnóStico de obstrução Darm.

O diagnóStico diferencial deve ser feito com torção de Testículo, linfadenite e cisto de Schnurão de aparecimento súBito. Neste último nãOhá sintomas Associados, ein massa é bem delimitada, móvel e usualmente indolor, mas nem semper esta diferenciaçãO é möglível e o paciente deve ser Explorado cirurgicamente.

Nas meninas o órgão mais Freqüentemente envolvido keine encarceramento é o ovário. É comum palparmos um ovário encarcerado Durante vários dias semanas ou, sem evidência de sofrimento. O ovário encarcerado não apresenta risco pela Kompresseão do seu pedículo, e sim pela torção do mesmo, que pode acontecer Einems qualquer momento 11.

Keine menino de baixa idade, principal nos primeiros meses de vida, o Testículo está em risco devido à Kompresseão do seu pedículo pelo intestino encarcerado keine Lokale Bottich anel constritor (Figura 4). Puri et al. 12 acreditam que o número de casos de atrofia Hoden é maior Quando ein Criançein tem que ser operada durante o encarceramento porque a reduçãaufão foi möglível. Eles acreditam que a alta incidência de atrofia relatada Literatura na é usualmente uma conseqüência da Operção e não, como se acreditava, devida ao próPrio episódio de encarceramento.

als hérnias de Richter e de LittréNas Quais respectivamente apenas uma parte da luz do intestino ou o RückweisungsíCulo de Meckel estão aprisionados kein saco Herniário, são muito perigosas, porque em seu curso clínico pode não haver obstruçãO. Darm. Com o uso crescente da videolaparoscopia foram descritos casos de hérnia de Richter através das locais de introdução dos trocarteres 13.

O tratamento da hérnia Leisten- é cirúrgico e deve ser efetuado quando tun DIAGNóStico, já que ela não se resolve espontaneamente e corre risco de encarceramento, principal nos primeiros meses de vida.

ein neigenência atual é operar Eine hérnia em Regime ambulatorial, keine Qual a Criança se interna, é operada e tem alta ohne mesmo dia, com Vantagens psicolóGicas e econôMikas. Nem semper isso é möglível, pois às vezes se necessità de um tempo de Beobção pós-operatória mais prolongado. São exemplos als CriançWie com história de prematuridade e de Krisen de apnéia ou bradicardia 1,2.

beimé há algum Tempo, Wie Criançals prematuras de muito baixo Peso tinham alta Hospitalar e voltavam para operar Einer hérnia quando atingiam uma certa idade e Peso e quando a sua situação PULMONAR se estabilizava. Havia o inconveniente de que durante a espera a hérnia podia se encarcerar ou ficar muito volumosa. Atualmente há neigenência para realização Bottich procedimento Antes da alta da UTI, às vezes em Associação com uma Operção anti-refluxo gastroesofágico 14. Aguarda-se einé que a Criançein esteja apta schluchzen os outros aspectos para ir para casa, o que tipicamente significa que quaisquer outras Bedinções estejam estabilizadas e que seu Peso atinja pelo menos 1800 gramas 3.

Se uma Criança com criptorquidia apresentar hérnia clinicamente aparente, o problema ela deve ser operada assim que é constatado, e não aguardar ein idade gewöhnlichen para a orquidopexia. Prevalece Eine indicação de operar Logo a hérnia, e sempre que möglível o Testículo deve ser levado à bolsa escrotal keine mesmo ATO cirúrgico.

Na hidrocele e kein cisto de Schnurão que aparecem devido ao fechamento apenas parcial Bottich CPV, que pode se completar após algum Tempo, e nãOhá perigo de encarceramento viszeralem, ein Conduta Terapêutica é diferente da hérnia. Há muita Zwietrachtância Quanto ao tempo em que se pode esperar pela cura espontânea, VARIANDO als Ihre Stellungnahmenões de seis meses a dois anos de idade 2,10. Na realidade, o tempo de Beobção irá depender tun Volumen da hidrocele ou tun cisto, se está havendo sua redução paulatina e, Hauptsächlich, da sua variação durante o dia. Se esta última é acentuada, o CPV continua pérvio e pode haver em sua parte proximalen Bedinções anatôMikas para o aparecimento de uma hérnia.

Se uma hidrocele ou cisto aparecerem após os primeiros meses ou anos de vida, ou se há concomitância de hérnia, Eine OperçãO é feita quando tun diagnóstlco. É importante lembrar que nas hidroceles de aparecimento Tardio pode haver uma AFECção Hoden subjacente.

Ein maioria dos autores prefere ein anestesia geral, muitas vezes complementada por bloqueios regionais ou locais para diminuir ein quantidade de anestésicos e proporcionar Analgesie pós-operatória. Em alguns casos de ex-prematuros com Alt risco de apnéia pós-operatória ein anestesia geral pode ser substituída por uma raquianestesia 15,16.

O objetivo Haupt da cirurgia da hérnia Leisten- na Criançein é ein ligadura o mais alto möglível Bottich CPV, Entretanto alguns autores recomendam algum tipo de Reforço do Anel Leisten- 17 e h Profundoá casos em que é necessário Reforçposterior ar ein parede Bottich Kanal Leisten-.

Eine OperçãO é feita através de uma Incisão de aproximadamente trêDuftína Metros prega Schnittânea na região Leisten-, abertura Bottich Kanal, divulsão tun cremáster e Stiftçamento Bottich Saco Herniário, que é cuidadosamente separado dos elementos Schnur tunão, os Quais não Devem ser pinçados. Pode-se abrir o saco para facilitar a sua liberação dos elementos Schnur tunãO. O saco Herniário é então seccionado, ligado proximalmente e sua parte distalen fendida beié expor o Testículo.

Na menina, kommençamos Eine Operção pela secção Bottich ligamento redondo distalmente ao Saco, o que facilita Eine OperçãO. Se houver deslizamento da trompa e / ou do ovário ein Conduta mais simples é ligar o saco distalmente à estrutura envolvida e depois sepultá-lo na cavidade por meio de uma sutura em 10 Bolsa.

Para afastar Einer possibilidade de uma síndrome de feminização Hoden-, devemos abrir o saco e procurar pela trompa. Se esta não für encontrada continuaremos ein exploraçãO à procura de um Test-ículo, que se diferencia tun ovário pela sua Bestehenência e pela presençein Bottich epidídimo. Nesse caso, faz-se uma biópsia em Cunha da gônada, que é devolvida para a cavidade peritonial e o saco Herniário é fechado 1. Ein Conduta definitiva será decidida Posteriormente, havendo duas Correntes de Ihre Stellungnahmenão: os que reoperam Eine Criança e retiram o Testículo, que é potencialmente maligno, e fazem substituição hormonellen por ocasião da puberdade; e os proponentes de uma Conduta inicial abstencionista, esperando que a gônada desenvolva beié ein puberdade para só então Retirá-la. De qualquer maneira, ein Criança será criada semper keine sexo feminino, apesar de seu genótipo ser masculino.

Quanto à síndrome da Bestehenência mülleriana, trata-se de CriançWie tun h sexo masculino portadoras deérnia Leisten- ou de criptorquidia (às vezes associadas) nas Eine Oper Quaisção revela ein existierenência de estruturas femininas (útero e Trompas) concomitantemente com o Testículo. Essa síndrome é devida à deficiência tun Hormônio Antimülleriano, que é Fabricado pelas células de Sertolli Bottich Testículo. O encontro destas estruturas femininas deve levar o cirurgião Eine terminar Eine Operção da hérnia e reoperar Posteriormente após Avaliação completa tun caso e retirar als estruturas anormais.

Nas CriançWie MUITO pequenas, com o saco Herniário friável, edematoso e muitas vezes aderido às estruturas Schnur tunão, e Haupt nas hérnias irredutíveis, algumas alternativas à técnica podem ajudar. O saco pode ser aberto por Incisão Längs em sua parede anterioren einé às proximidades Bottich oderwennício profundo e Seguida em ligado em Bolsa de Tabaco por dentro, para n com cuidadoão lesar os elementos Schnur tunão 14. Outro recurso para situações difíCEIs é abrir ein cavidade Bauch e fechar o oderwennício profundo por über intraperitoneale 18. Finalmente, pode-se kommençar Eine Operção por um acesso pré19,20 -peritoneal. O importante é ressaltar que Eine Operção para héna rnia Criançein nem semper é fácil, Haupt nos lactentes, e não deve ser feita sem Werkstoff especializado e equipe treinada.

Nas hidroceles e cistos de Schnurão Eine OperçãO é semelhante à da hérnia, pois o importante é identificar ein fortbestehenência CPV tun, que às vezes é muito fina, e ligá-la proximalmente. Em seguida, o cisto ou a hidrocele são Abertos longitudinalmente, não havendo necessidade de ressecá-los inteiramente, o que pode ser arriscado devido à proximidade dos elementos Schnur tunãO.

Quando há ein suspeita de que a hidrocele coexiste com um Tumor-de-Test-ículo, Eine Operção deve kommençar pela Kompresseão temporária Bottich Kabelão Antes de Expor ein hidrocele e seu conteúdo e decidir qual ein Conduta ein Tomar.

als CriançWie portadoras de CERTAS síndromes, como als de Ehler-Damlos, Hurler-Hunter e Marfan, têm, além de uma Chance maior de apresentar hérnia, grande propensãO à recidiva se ein parede hinteren Bottich Kanal não für Reforçada, não bastando ein ligadura alta tun CPV. Este cuidado também pode se justificar nas Bedinções que acarretam aumento da druckenão intra-abdominalen, como os Portadores de Shunts ventriculoperitoneais por hidrocefalia 21.

existe Zwietrachtância de Ihre Stellungnahmenão quanto às Vantagens e desvantagens de se explorar ein região Leisten- do lado oposto pelo fato de muitas vezes ein fortbestehenência CPV ser bilateral tun, apesar da hérnia só ter Aparecido de um lado, e haver ein possibilidade de uma hérnia kontralateralen se desenvolver Posteriormente (hérnia metacrônica).

Ein vantagem seria evitar uma segunda Operção caso apareça hérnia tun Outro Lado, o que se calcula que ocorre em torno de 5-10% dos casos 22-25. Als desvantagens incluiriam o prolongamento do Tempo de anestesia e Bottich ATO cirúrgico, o risco de lesão das estruturas Schnur tunão espermático e fazer-se ein realização de Interventionsções desnecessáRIAS.

Existem cirurgiões que exploram sempre o outro lado 23. os que não exploram 4,24,25,26 e os que exploram seletivamente hängen naência de alguns parâU-Bahnen, como o lado da hérnia, o sexo e a idade paciente tun, e o resultado de exames pré ou transoperatórios que indiquem ein presença ou não de Bestehenência Bottich CPV Outro Lado.

Rowe e Clatworthy 27 estimaram que em uma Criançein pequena operada por hérnia einseitig, o Conduto kontralateralen se oblitera pouco Antes do Nascimento ou Durante os primeiros meses de vida em 40% dos casos. Outros 20% se obliterariam Antes dos dois anos de vida. Assim, cerca de 40% dos CPV permaneceriam Abertos após os dois anos e destes apenas ein metade desenvolveria, em algum momento da vida, uma hérnia do Outro Lado (Figura 5). Assim, ein presença da Bestehenência é essencial para o desenvolvimento de uma hérnia. Autopsias feitas em indivíduos que faleceram em idades mais ou menos avançADAS por causas diversas revelam que muitos deles Possuíbin anhaltenência Bottich CPV sem nunca ter apresentado hérnia. Deste modo, mesmo que só explorássemos o outro lado com a certeza de Haver Bestehenência Bottich Conduto, muitas Operções seriam desnecessáRIAS. Isto se confirma pelo fato de que o número de hérnias metacrônicas é bem minderwertig ao da estimativa de Bestehenência tun CPV feita por Rowe e Clatworthy 27.

alguns parâMetros Podem na decis ajudarão de explorar o outro lado:

1. Lado &# 150; como Eine hérnia é mais comum keine lado direito, há neigenência maior ein explorar o lado oposto quando se Oper uma hérnia esquerda. Mc Gregor e cols. 28 observaram que 41% das CriançWie com hérnia à esquerda necessitaram Posteriormente de operar o outro lado, contra apenas 14% das que apresentavam hérnia à direita. Todavia, uma revisão de cinco séries mostrou apenas pequena diferença na anhaltenência bilateral: 62% quando a hérnia estava inicialmente presente à esquerda e 56% quando Ära à direita 1.

2. Sexo &# 150; como Eine hérnia bilaterale é mais Freqüente nas meninas e nelas existe menor perigo de lesar estruturas importantes, há neigenência maior ein explorar o lado oposto kein sexo feminino. ein exploração kontralateralen positiva em meninas varia de 44 57%, mas Eine Freqüência com que uma hérnia aparece mais tarde é muito Menor, em relação aos meninos.

3. Idade &# 150; quanto menor a idade da Criança, maior ein possibilidade de se encontrar um CPV patente do Outro Lado e daí ein neigenência maior dos cirurgiões ein explorar o lado oposto nas CriançWie pequenas.

Tendo em vista estes parâU-Bahnen, Wie Ihre Stellungnahmenões variam muito entre os autores. Assim, Scherer e Grosfeld 1 exploram bilateralmente todos os meninos com menos de um ano, pacientes com Bedinções associadas que apresentem risco aumentado de hérnia Leisten-, meninos com menos de dois anos que se apresentem com uma hérnia à esquerda, e Todas as meninas, independentemente da idade.

4. Presençein Bottich CPV &# 150; alguns Meios halbóticos pré e transoperatórios procuram avaliar Quais als CriançWie em que existe Bestehenência de CPV do Outro Lado. Desta forma, não weitíamos Operções desnecessáRIAS nos casos em que ela estivesse ausente.

O Dado mais simples de obter seria o Bottich exame fíSICO, mas a palpação de um espessamento Schnur tunão e / ou um sinal da Seda positivo são muito sujeitos à Falha. Vários exames foram sugeridos, entre eles Eine herniografia 29. a criação de um pneumoperitônio pela insuflação de um gás através tun saco Herniário observando se aparece abaulamento ou crepitaçãauf einen área Leisten- oposta 30. e a exploração através tun saco HerniáRio do oderwennício profundo kontralateralen por um dilatador de colédoco 31. Todos estes exames têm seus inconvenientes, e são sujeitos ein resultados falsos, positivos negativos ou.

Ein ultra-sonografia (US) parece um méFass útil, mas ainda são necessáRIAS uma maior Erfahência e Kongruenzância entre os autores quanto aos Requisitos para a confirmação da Bestehenência do CPV do lado oposto 31-33.

Ein videolaparoscopia tem tido aceitação crescente 31,34,35. ein região Bottich anel profundo oposto é examinada por uma ótica (de Kaliber e inclinação Variável) que pode ser introduzida pelo saco Herniário que está sendo operado, ou por pequena Incisão Infrarot-Nabel-ou no a ser investigado lado. Este exame tem uma ótima especificidade, poucos resultados falso-positivos ou falso-negativos e algumas complicaçõEuropäische Sommerzeitêm sido descritas. Todavia, Requer pessoal E-Werkstoff Especializados, prolonga o tempo cirúrgico e Acarreta custos adicionais.

Caussin 35 fez uma revisão Bottich papel da videolaparoscopia h naérnia e comparou uma série de pacientes que submeteu Eine este exame com os kritérios que Seguia anteriormente para a exploração do lado oposto (exploração aberta rotineira em meninos abaixo de um ano e em meninas abaixo de cinco anos). Constatou que o exame videolaparoscópico alteraria Einer Conduta cirúrgica em 35% Eine 44% dos casos, evitando entre 55% e 65% de Operções que teriam sido realizadas desnecessariamente e indicando o procedimento em 20% Eine 36% de pacientes que não teriam sido operados.

O problema de explorar ou não o outro lado da hérnia é de difícil solução e não pode ser equacionado de forma dogmática. Ein Conduta deve variar com als características de cada caso, incluindo als Bedinções socioeconôMikas paciente tun, o aparecimento ou não de intercorrências Durante Eine Operção e ein Erfahência tun cirurgião e do anestesista em cirurgia infantil. Devemos semper lembrar que o fato de encontrarmos um Conduto pérvio do lado oposto não significa necessariamente que vai surgir hérnia.

Uma segunda Operção de hérnia não significa o mesmo problema que algumas déCADAS atrás, mas será que os pais vão poder operar o Filho novamente? Os problemas sociais, ein abhängenência de Planos de saúde que podem ou não estar em Vigência Quando ein outra hérnia aparecer, ein existierenência Naquele momento de algum problema clínico que impeça Eine Operção, são todos que aspectos falam EINEN Gefallen de uma exploração kontralateralen quando se dispõe de uma equipe treinada. Não podemos também esquecer que a segunda hérnia pode se manifestar inicialmente por um encarceramento.

Por outro lado, ein exploração Outro Lado pode apresentar problemas tun, Haupt Quando ein equipe não tem Erfahência com CriançWie. Uma coisa é encontrar um Saco Herniário e tracioná-LO Sem tocar nos elementos Schnur Bottichão, e outra é procurar uma pequena Bestehenência Bottich Conduto junto ao SchnurãO. É bom lembrar que seria muito desagradável não encontrar uma Bestehenência tun CPV e o paciente voltar Posteriormente com hérnia.

Para complicar mais o dilema, als CriançWie em que há maior Kongruenzância entre os cirurgiões quanto à indicação da exploração Gegen são als menores, nas Quais ein exploraçãO é mais difícil.

Tratamento da Hérnia Encarcerada

Uma hérnia irredutível sem evidência de estrangulamento deve ser tratada conservadoramente, o que tem êxito em aproximadamente 80% dos casos com redução por manobras delicadas. Quando ein Criançein chora muito, aumentando Eine Presseão intra-abdominalen e impedindo Eine redução, ela deve ser sedada. Como, Haupt nas CriançWie pequenas, ein Sedação pode ocasionar depressão respiratória, deve-se dispor de ambiente Hospitalar, com um acesso venoso, Monitor Karteíaco e oxíMetro de pulso, além da disponibilidade de-Werkstoff para intubaçãO.

Uma vez sedada, ein Criançein deve ser colocada em Posição de Trendelemburg, e se após uma hora não houver Redução espontânea, tenta-se ein manobra de Taxis, que pode ser repetida após algum Tempo.

SE redução für conseguida Eine Operção será feita eletivamente apó24 s 48 horas eine, quando haverá menos Ödem e o manejo tun saco Herniário será mais fácil. Não se deve protelar mais do que isso para evitar ein recidiva tun encarceramento.

Se als tentativas de reduçãaufão tiverem êxito, o paciente será operado. Em alguns casos, quando houver evidência de estrangulamento ou de obstrução Darm-, o paciente será operado sem Tentativa préüber de redução, assim que estiver estabilizado clinicamente.

Há Zwietrachtância Quanto ao procedimento h naérnia encarcerada tun ovário 11. Alguns AUTORES Acham que essas hérnias Devem ser programadas Oper paração como em qualquer hérnia Redutível, por não haver risco para a gônada. Para outros ela deve ser operada eletivamente na primeira oportunidade, e ESSA é a nossa Conduta. E há ainda Os que afirmam que o problema Deva ser uma considerado urgência, como qualquer hérnia encarcerada.

Técnica operatória. SE hérnia se reduzir espontaneamente após ein Criança ser anestesiada, mas Antes da IncisãO. Eine Operção deverá prosseguir. O acesso é na maioria das vezes o gewöhnlichen, com a Incisão um pouco maior que Oper nação eletiva. O Kanal Leisten- é aberto e o saco Peritonealdialyse exposto e incisado para avaliar seu conteúmachen. SE víscera envolvida estiver viável ela será devolvida para a cavidade Bauch e Eine Operção completada pela ligadura alta saco Herni Bottichário. Às vezes é necessário ampliar o oderwennício profundo para permitir, além da redução que Wie alçals sejam exteriorizadas o suficiente para comprovar se o intestino é Normalen proximalen e distalmente à alçein encarcerada. Se o conteúBottich Herniário estiver com a vitalidade comprometida após o alívio Bottich elemento constritor, colocam-se sobre ele compressas mornas Durante alguns minutos. Se não houver melhora, ein víscera será ressecada.

Nunca se deve tentar reduzir o conteúBottich Herniário sem ein certeza de sua vitalidade. SE redução ocorrer Antes desta certeza, o aspecto l Bottichíquido tun saco pode orientar quanto à vantagem de concluir Eine Operção ou explorar ein cavidade, pela mesma Incisão ou por kontra abertura, para verificar se existe intestino inviável.

Eine Operção para hérnia estrangulada é insbesondere difícil nos pacientes muito pequenos, porque o saco é edematoso e se ESGARçein facilmente e os vasos espermáTicos e o Kanal deferente são mais Verwundbarkeitáveis, e daí als alterações de técnica citadas anteriormente.

Apesar de ser, na maioria das vezes, uma Operção simples, nãO é Isenta de complicações, Haupt em CriançWie Pequenas e VIG naência de encarceramento.

1. Hidrocele &# 150; após o reparo da hérnia pode haver acúMulo de líquido na parte da distale anhaltenência Bottich CPV ele n seão für incisado longitudinalmente. Usualmente este líquido se absorve, mais isso pode demorar muito Tempo.

2. Hämatom escrotal &# 150; é mais Freqüente quando se excisa o saco distal. Deve ser evitado por uma hemostasia rigorosa. Os tecidos da região são muito frouxos, permitindo Eine rápida expansão Bottich Hämatom 36.

3. Lesão tun deferente &# 150; apesar de ser uma estrutura bem perceptível, Haupt pela palpação, o deferente pode ser Lesado Durante Eine Operção 37,38. Este Kanal é ein estrutura tun Eine luz que Corpo em é menor em relaçãO à espessura da parede, o que se justifica pela sua Spaßção de propelir o esperma. Trabalhos experimentais em ratos 38-39 mostraram que Eine Kompresseão Bottich deferente por uma pinçein Hemostática Acarreta muitas vezes Eine Unterbreção completa da sua luz. Quando se faz o exame histológico rotineiro dos sacos Herniários encontram-se algumas vezes segmentos tun que parece ser o Kanal deferente, mas na maioria dos casos se trata de restos embrionários müllerianos que não significam lesão Bottich referido Kanal. Aliás, para que encontrássemos um segmento isolado tun próseria Prio deferente preciso que ele Fosse seccionado duas vezes Durante Eine OperçãO. Na realidade, o número de lesões tun deferente por Kompresseão ou sção acidental é subavaliado, e sua Freqüência, assim como a da lesão dos vasos espermáTicos, varia inversamente com Eine Erfahência tun cirurgião 40.

4. Lesão dos vasos espermáticos &# 150; os vasos Schnur tunão são muito Delicados, o que torna fácil a sua lesão, Haupt se forem Stiftçados. ein lesão vaskuläre se evidencia pela diminuição Bottich tamanho Test machenículo após uma Operção de hérnia.

5. Criptorquidia iatrogênica &# 150; se o Testículo não ficar bem posicionado keine Fundo da Bolsa escrotal keine Endgültige da Operção aparecerá uma criptorquidia iatrogênica, que exigirá Posteriormente uma orquidopexia

6. Lesão viszeralen &# 150; Haupt nos casos de hérnia por deslizamento poderão ocorrer lesões de vísceras como o ceco, intestino delgado, bexiga ou ovário.

7. recidiva &# 150; ein percentagem de recidivas após Eine Operção de héna rnia Criançein é bem menor que no adulto, mas não deve ser desprezada. Sua verdadeira incidência é difícil de avaliar porque nem sempre o paciente é revisto pelo mesmo cirurgiãO. Ein recidiva pode ocorrer por problemas técnicos Durante Eine Operção: o saco Herniário pode se ESGARçAr, não ser ligado bem alto ou a sua ligadura pode se soltar.

Pode aparecer uma hérnia Leisten- Direta ou uma hérnia femoralis após ein Interventionsção para hérnia indireta. Aqui há duas HüfteóTeses: ou Eine hérnia já existia concomitantemente e passou despercebida, ou Eine Operção enfraqueceu ein parede hinteren Bottich Kanal e propiciou o aparecimento de Outro tipo de hérnia. Se não encontrarmos uma Bestehenência Bottich CPV Durante uma Operção por hérnia Leisten- indireta, ou se ela für muito pequena e não justificar a clínica apresentada pelo paciente, devemos explorar melhor ein regiãO. Por outro lado, nãO é empfehlenável fazer uma exploração sistemáTica da Parede posterior. ein dissecção deve ser mantida dentro dos Limites tun cremáster e o assoalho Kanal n Bottichão deve ser manuseado.

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Recebido em 23/08/2001
Aceito para publicação em 16.10.2001.

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