Atrial Fibrillation Praxis Grundlagen-Hintergrund, Pathophysiologie, Vorhofflimmern

Atrial Fibrillation Praxis Grundlagen-Hintergrund, Pathophysiologie, Vorhofflimmern

Atrial Fibrillation Praxis Grundlagen-Hintergrund, Pathophysiologie, Vorhofflimmern

Praxis-Grundlagen

Die ventrikuläre Rate Variiert von 130 bis 168 pro Minute schlagen. Der Rhythmus ist unregelmäßig unregelmäßig. P-Wellen Angebote Angebote sind nicht erkennbar.

Anzeichen und symptome

Das klinische Bild von AF erstreckt Sich über das Gesamte Spektrum von asymptomatischen AF mit Einer Schnellen ventrikulären Reaktion Auf einen kardiogenen Schock oder verheerenden Apoplexie (CVA). Instabile Patienten, Die Eine Sofortige Gleichstrom (DC) Kardioversion gehören folgende sterben:

Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz (CHF)

Patienten mit Hypotension

Patienten mit unkontrollierter Angina pectoris / Ischämie

Erste Anamnese und Körperliche Untersuchung Sind Die folgende:

Dokumentation der Klinischen Typ von AF (paroxysmale, persistent, oder Dauerhaft)

Beurteilung von Art, Dauer und Häufigkeit der symptome

Bewertungsfaktoren von Ausfällen (zB Anstrengung, Schlaf, Koffein, Alkohol)

Bewertung der Modi der Kündigung (zB Vagus-Manöver)

Dokumentation des standes der verwendung von Antiarrhythmika und geschwindigkeitsregulierenden Mittel

Beurteilung der anwesenheit der zugrunde liegenden Herzkrankheit

Dokumentation über alle bisherigen Chirurgischen oder perkutanen Elle Elle Verfahren AF-Ablation

Airway, Atmung und Kreislauf (ABCs)

Die Vitalfunktionen (insbesondere Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung)

Bewertung von Kopf und Hals, Lunge, Herz, Bauch, Unteren Extremitäten und des Nervensystems

Sehen Klinische Präsentation für weitere Details.

diagnostizieren

Erkenntnisse aus der 12-Kanal-EKG (EKG) in der Regel Diagnose von AF sterben bestätigen und folgende umfassen sterben:

Typischerweise unregelmäßige ventrikuläre Rate

Aberrantly geleiteten Schläge nach Long-Short-R-R-Zyklen (dh Ashman-Phänomen)

Die Herzfrequenz (in der Regel 110 bis 140 Schläge / min, selten gt; 160-170 Schläge / min)

Linke ventrikuläre Hypertrophie

Akute oder vor Myokardinfarkt (MI)

Transthorakale Echokardiographie (TTE) ist hilfreich für folgende Anwendungen sterben:

Zur beurteilung für Herzklappenerkrankungen

Zur beurteilung Dimensionen atriale und ventrikuläre Kammer und Wand

Zur Abschätzung der Ventrikelfunktion und bewerten für ventrikuläre Thromben

Zur Abschätzung pulmonale systolische Druck (pulmonale Hypertonie)

Zur beurteilung für pericardial Krankheit

Transösophageale Echokardiographie (TEE) ist hilfreich für folgende Anwendungen sterben:

Um linksatrialen Thrombus (insbesondere in der Linkens Herzohrs) auswerten

Um Kardioversion Führen (Thrombus, ideal zu Sehen ist, Kardioversion verzögert Werden sollte)

Sehen aufarbeiten für weitere Details.

Management

Grad der symptome

Wahrscheinlichkeit Einer erfolgreichen Kardioversion

Das Vorhandensein von Komorbiditäten

Berwerbung für AF-Ablation

Die 2006 American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) / European Society of Cardiology (ESC) Leitlinien für sterben Antikoagulation bei Patienten mit nonvalvular AF gehören STERBEN folgende [2]:

Keine Risikofaktoren: Aspirin 81-325 mg / Tag

1 moderate Risikofaktor: Aspirin 81-325 mg / Tag oder Warfarin (International Normalized Ratio [INR] 2-3)

JEDE Hochrisikofaktor oder gt; 1 moderater Risikofaktor: Warfarin (INR 2-3)

Risikofaktoren Sind Wie folgt:

Hochrisikofaktoren: Vor Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA), Systemische Thromboembolien

Moderate-Risikofaktoren: Alter gt; 75 Jahre, Hypertonie, Herzinsuffizienz, linksventrikulärer Funktion lt; 35%, Diabetes mellitus

Risikofaktoren von unbekannter bedeutung: weibliches Geschlecht, Alter 65-74 Jahre, koronare Herzkrankheit, Hyperthyreose

ACC / AHA / ESC 2006 Richtlinien für sterben neu einsetzende AF gehören sterben folgende [2]:

Eine erste Rate-Steuerstrategie ist «Angemessen» für asymptomatische oder minimal symptomatisch Älteren Patienten mit Hypertonie und Herz-Kreislauf- Erkrankungen comorbid

Für jüngere Personen Kann insbesondere solche ohne signifikante comorbid Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Eine erste Rhythmus-Kontroll-Strategie besser sein

Mittel zur Ratensteuerung in neu einsetzende AF gehören sterben verwendet folgende:

Digoxin (selten als Monotherapie)

Amiodaron (vor Allem für Patienten, sterben Eine andere Agenten intolerant oder nicht reagieren)

Antikoagulation Wird Wie folgt angezeigt:

Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern und Jene elektrische Kardioversion wartet auf intravenöse (IV) Heparin oder niedermolekulares Heparin (NMH) Gestartet Werden

Begleitend können Patienten mit Warfarin in Einer stationären Einrichtung Gestartet Werden, während Eines therapeutischen INR-Wert Erwartet (2-3) STERBEN

Oral direkten Thrombin-Inhibitoren können Eine Alternative zu Warfarin in Einer Höheren Risikopopulation MIT nonvalvular AF Präsentieren

Dabigatran (direkter Thrombininhibitor)

Rivaroxaban (hochselektive Direkte Faktor-Xa-Inhibitor)

Apixaban (Faktor Xa Inhibitor)

Die langfristige Management von AF:

Optimale langfristige Strategien für sterben AF-Unternehmens sollte auf einem Faktoren Gründlich Integrierten Betrachtung von patientenspezifischen und Erfolgswahrscheinlichkeit basieren. Die Auswahl Eines geeigneten antithrombotischen Therapie sollte zwischen DM Risiko Eines Schlaganfalls und das Risiko von Blutungen Ausgeglichen Werden. Faktoren, STERBEN das Risiko von Blutungen mit Warfarin-Therapie Sind Die zu erhöhen folgenden:

Geschichte von Blutungen (die Stärkste prädiktive Risikofaktor)

Alter Alter als 75 Jahre

Leber- oder Nierenerkrankung

Hintergrund

Klassifizierung von Vorhofflimmern (AF) Beginnt mit Einer Ersten nachweisbaren Folge zu unterscheiden, und Zwar unabhängig Davon, ob es ist symptomatisch oder Selbst Begrenzt. Veröffentlicht Richtlinien von Einems American College von Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) / Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) Ausschuss von Sachverständigen für Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern Klassifizierung von AF in sterben following drei Muster empfehlen (siehe Auch sterben sterben Bild unten) [6]:

Paroxysmale AF — Episoden von AF, sterben spontan Innerhalb von 7 Tagen kündigen (die Meisten Episoden Dauern Weniger als 24 Stunden)

Persistent AF — Episoden von AF, mehr als 7 Tage Dauern und Kanns Entweder pharmakologischer oder elektrische Eingreifen erfordern zu beenden sterben

Permanent AF — AF, sterben für mehr als 1 Jahr bestanden hat, sei es, Weil Kardioversion ausgefallen ist oder Weil Kardioversion noch nicht Versucht Wurde

Von dieser Klassifikationsschema bezieht Sich auf Fälle, sterben Auf eine reversible Ursache für AF (zB Hyperthyreose, Elektrolytstörungen, akute Ethanolintoxikation) verwandt Sind es nicht. Vorhofflimmern Sekundär akutem Myokardinfarkt, Herzchirurgie, Perikarditis, Lungenembolien oder akute Lungenerkrankung Wird Getrennt betrachtet, da in Diesen Situationen AF Weniger wahrscheinlich ist, zu wiederholen, sterben und Wurde gelöst Fällungsbedingung ausreichend Behandelt sobald. Siehe Bild unten.

paroxysmale AF

Vorhofflimmern Wird als Wiederkehr, Wenn Ein Patient 2 oder Mehrere Folgen. Wenn rezidivierenden AF spontan Endet, Wird es als paroxysmale bezeichnet.

Einige Patienten mit paroxysmalen AF, typischerweise Jüngeren Patienten gefunden gerechnet gerechnet wurden verschiedene elektrisch aktive Foci in Empfehlung: Ihren Lungenvenen HABEN. Diese Patienten Haben in der Regel viele atriale Extrasystolen bemerkt auf Holter-überwachung. Die Isolierung oder Eliminierung dieser Brennpunkte für anfallen von AF Eliminierung des Abzugs Führen.

Paroxysmale AF kann AF Fortschritt Permanente und aggressive Versuche zur Wiederherstellung und Sinusrhythmus beibehalten Komorbiditäten assoziiert mit AF verhindern.

Persistent AF

Persistent AF Kanns Entweder sterben erste Präsentation von AF oder das Planen der Plan Ergebnis wiederkehrenden Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern sein. Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern gehören Auch solche, mit langjähriger AF, bei Denen Kardioversion Hut angedeutet, oder Versucht nicht, Krieg oft zu permanentem Vorhofflimmern Führen.

Patienten können Auch AF HaBen als Arrhythmie sekundär zu Herzerkrankungen, sterben sterben Vorhöfe (beispielsweise kongestive Herzinsuffizienz, hypertensive Herzkrankheit, rheumatische Herzerkrankung, koronare Herzkrankheit) Wirkt. Diese Patienten Sind in der Regel älter zu sein, und AF ist wahrscheinlicher, hartnäckig zu sein.

Persistent AF mit Einer unkontrollierten, Schnellen ventrikulären Herzfrequenzreaktion Kanns Eine dilatative Kardiomyopathie verursachen und in elektrische Remodeling in den Vorhöfen (atriale Kardiomyopathie) Führen Kann. Therapie, Wie Drogen oder AV-Knoten-Ablation und Permanenten Schrittmacherimplantation, sterben ventrikuläre Rate zu steuern, sterben linksventrikuläre Funktion zu verbessern und Quality-of-Life-Scores verbessern ZU.

Permanent AF

Permanent AF Wird als Angenommen Rhythmus Erkannt, und sterben WICHTIGSTEN Behandlungsziele Sind Ratensteuerung und Antikoagulation. Es ist Zwar Möglich, das Fortschreiten von paroxysmalem zu persistenten und Dauerhaft umzukehren, Kann diese Aufgabe Eine Herausforderung sein.

Lone Vorhofflimmern

Neben DM obigen Schema Wird der Begriff "lone Vorhofflimmern" Wurde verwendet, AF bei Jüngeren Patienten zu identifizieren, ohne Strukturelle Herzerkrankung, sterben zu Einems niedrigeren Risiko für Thromboembolien Sind. Die Definition von lone AF BLEIBT umstritten, Aber es bezieht Sich allgemein auf paroxysmale, persistent oder permanentem Vorhofflimmern bei Jüngeren Patienten (lt; 60 J.), Die Eine normale echokardiographischen Befunde HABEN. [7]

Pathophysiologie

Obwohl STERBEN genauen Mechanismen, sterben Vorhofflimmern verursachen nicht Vollständig verstanden Sind, Wird AF erfordern ein auslösendes Sowohl EREIGNIS und eine permissive Vorhof Substrat-. Signifikante Jüngsten Entdeckungen HaBen sterben bedeutung der fokalen Lungenvene Triggern hervorgehoben, Aber alternative und nonmutually exklusive Mechanismen gerechnet gerechnet wurden ebenfalls bewertet Worden. [10] umfassen diese Mechanismen Mehrere Wavelets, Mutter Wellen, fest oder Rotoren Bewegen, und Makro-Reentry-Schaltungen. [10] In Einem bestimmten Patienten können Mehrere Mechanismen zu Jeder Zeit gegebenen koexistieren. Die automatische Fokustheorie und sterben Mehrere Wavelet-Hypothese Erscheinen Die Besten unterstützende Daten Zu haben.

automatischer Fokus

Die Lungenvenen Erscheinen sterben häufigste Quelle für diese automatische Foci zu sein, Aber andere Brennpunkte HABEN, in der in Mehrere Gesamten Vorhöfe gezeigt bereiche. Herzmuskel in sterben Lungenvenen Erscheint aktive elektrische Eigenschaften HABEN, sterben ähnlich Sind, Aber nicht Identisch zu Denen von atrialen Myozyten. Die Heterogenität der elektrischen Leitung um sterben Lungenvenen Wird theoretisiert Reentry zu Fördern und nachhaltig AF. So kann Lungenvenen automatische Auslöser das auslösende EREIGNIS Bieten, und sterben Heterogenität der Leitung Kann sterben Erhaltungsbedingungen bei Vielen Patienten mit AF Bieten.

Mehrere Wavelet

hämodynamischen Druck

Erhöhte intraatrialer Druck Führt bei Vorhof elektrischen und strukturellen Umbau und prädisponiert zu AF. Die häufigsten Ursachen Einer erhöhten atrialen Druck Sind Mitral- oder Trikuspidalklappe Krankheit und linksventrikulärer Dysfunktion. Systemische oder pulmonale Hypertonie prädisponiert Auch Häufig zu Vorhofdrucküberlastung und intrakardialer Tumoren oder Thromben Sind seltene Ursachen.

Atrial Ischämie

Koronare Herzkrankheit Führt selten EINEN Vorhof Ischämie und AF-Direkt. Häufiger Führt schwere ventrikuläre Ischämie intra-atriale Druck und AF erhöht.

Entzündung

Myokarditis und Perikarditis Kann idiopathischen sein oder in verbindung Kollagen Gefäßerkrankungen auftreten können MIT; viralen oder bakteriellen Infektionen; oder Herz, Speiseröhre oder Thoraxchirurgie.

Noncardiovascular respiratorische Ursachen

Lungenembolie. Lungenentzündung, Lungenkrebs und Hypothermie gerechnet gerechnet wurden mit AF in verbindung gebracht.

Drogen- und Alkoholkonsum

Stimulanzien, Alkohol und Kokain Kanns AF auslösen. Akute oder chronische Alkoholkonsum (dh Urlaub oder Samstag Nacht Herz, sterben Auch als alkoholbedingte Kardiomyopathie Bekannt) und illegalen Drogen (dh Stimulanzien, Methamphetamin, Kokain) HaBen AF speziell® gefunden Worden, im zusammenhang stehend.

endokrine Erkrankungen

Hyperthyreose, Diabetes und Phäochromozytom gerechnet gerechnet wurden mit AF in verbindung gebracht.

Neurologische Erkrankungen

Intrakranielle Prozesse Wie Subarachnoidalblutung oder Schlaganfall Kann AF auszufällen.

AF familiäre

fortschreitendem Alter

AF ist stark altersabhängig und Betrifft 4% der Personen, sterben älter als 60 Jahre und 8% der Personen, STERBEN älter als 80 JAHREN.

Andere

In Einem 15-jährigen prospektiven Kohortenstudie von 132.250 Japanischen Probanden gefunden Xu et al, dass Anämie und chronische Nierenerkrankungen, allein und in Kombination mit Einems erhöhten Risiko für neu einsetzende AF Verbunden Waren. [15, 16] Während Einer Mittleren Nachbeobachtungszeit von 13,8 JAHREN in der 1.232 Patienten mit neu aufgetretenem AF, multivariaten zeigte der Analyse, die mit diejenigen Einems geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von Weniger als 60 ml / min / 1,73 m 2 Waren 2,56 mal wahrscheinlicher AF neu einsetzende mit Patienten mit normaler Nierenfunktion im Vergleich zu erfahren; diejenigen, Derens Hämoglobinwerte Waren Niedriger als 13 g / dl Hatten Eine 1,5-fache Erhöhtes Risiko für neu einsetzende AF in BEZUG auf Patienten mit normalem Hämoglobin-Spiegel (P lt; 0,0001 für Beide Analysen). [15, 16] Bei Patienten mit CKD Anämie Hatten Eine dreifach bildende höhere Inzidenz von AF und. [16]

Epidemiologie

Vorhofflimmern ist der am häufigsten auftretenden Herzrhythmusstörungen. [10] Es Wirkt Sich auf mehr als 2,2 Millionen Personen in den Vereinigten Staaten. AF ist stark altersabhängig und Betrifft 4% der Personen, sterben älter als 60 Jahre und 8% der Personen, STERBEN älter als 80 JAHREN. ETWA 25% der Personen im Alter von 40 Jahre und älter Entwickeln AF im laufe ihres Lebens. [17]

Die Inzidenz von AF ist merkbar Höher als Bei Männern als bei Frauen in allen Altersgruppen. AF Erscheint als in den Schwarzen Kains häufiger zu sein, mit schwarzen HaBen Weniger als Hälfte der altersadjustierte Risiko AF zu Entwickeln sterben.

In 10-15% der Fälle von AF, Tritt sterben Krankheit in der Abwesenheit von Begleiterkrankungen (lone Vorhofflimmern). Jedoch AF Wird oft Mit Anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Bluthochdruck; Herzfehler; diabetesbedingte Herzerkrankung; ischämische Herzerkrankung; und valvular, dilatative, hypertrophe, restriktive und angeborenen Kardiomyopathien. [17] Die Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Studie LEGT nahe, Sind mit AF stark im zusammenhang Nierenfunktion und das Vorhandensein von Albuminurie vermindert. [19]

Die Rate von ischämischen Schlaganfällen bei Patienten nonrheumatic AF Mittelwerte von 5% pro Jahr Mit sterben zwischen 2 und 7-fachen der Rate von Schlaganfällen bei Patienten ohne AF irgendwo ist. Das Risiko Für einen Schlaganfall ist nicht auf Ausschließlich AF; es wesentlich erhöht in der Gegenwart von Ande Herz-Kreislauf-Erkrankungen. [20] Die Prävalenz von Schlaganfällen bei Patienten, sterben jünger als 60 Jahre ist Weniger als 0,5%; allerdings Sind in den älter als 70 Jahre verdoppelt Sich Prävalenz mit Jedem Jahrzehnt sterben. [21] Der zurechenbare Risiko Eines Schlaganfalls von AF Wird geschätzt, 1,5% für Personen im Alter von 50-59 Jahren, und es nähert Sich 30% für Personen im Alter von 80-89 JAHREN. Frauen Haben ein Höheres Risiko Für einen Schlaganfall aufgrund von AF als Männer, und einige HaBen vorgeschlagen, diese mit Warfarin wegen Unterversorgung sein Kann. Jedoch Fand Eine Studie von Patienten, sterben 65 Jahre oder älter mit kürzlich diagnostizierten AF verwendung von Warfarin Keinen Anteil an der erhöhten Risiko Für einen Schlaganfall bei Weiblichen Patienten gespielt. [22]

Prognose

AF ist im zusammenhang mit Einems 1,5- bis 1,9-fach Höheres Risiko des Todes sterben aufgrund der Starken verbindung zwischen AF und thromboembolische EREIGNISSE Teilweise ist, nach Daten aus der Framingham-Herzstudie. [23]

Medizinische Therapien, sterben auf Rhythmus Kontrolle zum Ziel bot Keinen Überlebensvorteil über Ratensteuerung und Antikoagulation Atrial Fibrillation entsprechend der Follow-up-Untersuchung von Rhythm Management (AFFIRM) Studie. Die Studie adressiert, OB Ratensteuerung und Antikoagulation Sind ausreichend, um Ziele Amt für asymptomatische, Älteren Patienten. [24]

Eine Analyse der AFNET (Zentralregister der Deutschen Kompetenznetz Atrial Fibrillation) Registrierung von 8.847 Patienten mit Vorhofflimmern nonvalvular darauf hin, dass sterben CHA2 DS2 -VASc Score ist empfindlicher als CHADS sterben2 Tor zur Risikostratifizierung Amt für thromboembolische EREIGNISSE (ischämischer Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke [TIA], Systemische Embolie), insbesondere bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem Risiko Für einen Schlaganfall (CHADS2 Score von 0 oder 1) -Wer benötigen DAHER keine orale Antikoagulation. [28, 29]

Während Einer Mittleren Nachbeobachtungszeit von 5 JAHREN Forscher fanden STERBEN 36,5% (144 von 395) von Schlaganfällen oder andere thromboembolische EREIGNISSE traten bei Patienten auf ein CHADS gegeben2 Score von 0 oder 1, Gruppen, in Denen es keine Endgültige Empfehlung für Orale Antikoagulation sterben. [28, 29] jedoch CHA2 DS2 -VASc Scoring das Alter von 65-74 Jahren, Gefäßerkrankungen und Weiblichen Geschlechts als Schlaganfall Risikofaktoren Auf CHADS FUGT sterben2 Score [29] -placed 30,3% der Befragten als CHADS eingestuft2 0 oder 1 in CHA2 DS2 -VASc 1 oder 2 und Höher, Gruppen, in Orale Antikoagulation empfohlen Denen sterben. [28]

Eine Post-hoc-Analyse der ONTARGET und TREND-Studien, Behandlung sterben Wirksamkeit Der mit Ramipril und Telmisartan oder Telmisartan allein bei der Verringerung der Die kardiovaskulären Erkrankungen ausgewertet, verwendet, um sterben Mini-Mental State Examination (MMSE), um sterben Kognitive Funktion der Teilnehmer zu Beginn der Studie zu messen und nach Zwei und Fünf jAHREN. Die ergebnisse zeigen, dass AF mit Einems erhöhten Risiko für kognitive Abnahme, neue Demenz, Verlust der Unabhängigkeit bei der Durchführung von aktivitäten des täglichen Lebens und sterben Zulassung zum Langzeitpflegeeinrichtungen Verbunden ist. [30]

Vorhofflimmern in verbindung mit akutem Myokardinfarkt

AF ist ein häufiger Befund bei Patienten mit Einems Akuten Myokardinfarkt vor. Eine Meta-Analyse gepoolten Daten aus 43 Studien und mehr als 278.800 Patienten. [31] Die Studie Fand heraus, Dass AF in der Einstellung des Akuten Myokardinfarkts 40% Mit der anstieg Sterblichkeit im Vergleich zu Patienten im Sinusrhythmus mit akutem Myokardinfarkt assoziiert Krieg. Die Todesursachen Waren unklar, Kann jedoch mit dem VERLUST von Vorhofkontraktion mit Aspirin, Clopidogrel, und Warfarin, oder Kanns in BEZUG auf hämodynamische Konsequenzen Verbunden zu verdreifachen Antikoagulationstherapie bezogen Werden. Ob AF ist eine Komplikation von Myokardinfarkt oder Marker für Herzinfarkt Schwere ist unklar.

ZUSAMMENHÄNGENDE BEITRÄGE